Krankenkasse Antrag Auf Kostenübernahme Muster

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Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Name der Krankenkasse]

[Abteilung für Leistungsanträge]

[Kassenstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für [Behandlung/Medikament]

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für die folgende Behandlung/Medikament. Die entsprechenden medizinischen Unterlagen und Empfehlungen meines Arztes sind diesem Antrag beigefügt.

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5. Details zur beantragten Kostenübernahme

Die beantragte Behandlung umfasst [z. B. physiotherapeutische Maßnahmen, die von meinem Arzt empfohlen wurden].

Ich versichere, dass diese Behandlung notwendig ist, um meine gesundheitlichen Beschwerden zu lindern, die durch [diagnostizierte Erkrankung] verursacht wurden.

Die Behandlung wird für den Zeitraum von [z. B. 01.06.2024 bis 01.07.2024] durchgeführt.

Behandler: [Arzt/Physiotherapeut, Adresse, Kontaktdaten].

Rechtliche Grundlage: [z. B. § 27 SGB V für medizinische Behandlung]).

Diese Behandlung entspricht den geltenden medizinischen Richtlinien und ist notwendig zur Wiederherstellung meiner Gesundheit.

Potenzielle Vorteile: Die Kostenübernahme für diese Behandlung wird meine Lebensqualität erheblich verbessern und eine Rückkehr zur vollen Leistungsfähigkeit ermöglichen.

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6. Erklärung

Ich bestätige, dass alle Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich please um eine schriftliche Entscheidung über meinen Antrag.

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7. Bitte um Bestätigung

Bitte bestätigen Sie den Erhalt dieses Antrags und teilen Sie mir schriftlich Ihr Ergebnis mit.

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8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]