Antrag Kostenübernahme Krankenkasse Vorlage

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Sie sollten lediglich die Informationen in eckigen Klammern [ ] bearbeiten, um das Formular und die Inhalte entsprechend Ihren Bedürfnissen auszufüllen.
• Die Vorlage und der Vordruck für einen Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse werden genau so, wie sie hier dargestellt sind, in das PDF übernommen. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder direkt ausdrucken.

---

Antrag auf Kostenübernahme Krankenkasse

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

---

2. Empfängerinformationen

[Krankenkasse Muster]

[Kundenservice]

[Kassenstraße 5, 54321 Musterstadt]

---

3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für medizinische Leistungen

---

———————————————————————————————————————————————————

4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für erforderliche medizinische Leistungen, die ich in Anspruch genommen habe. Diese Leistungen sind notwendig und wurden von meinem behandelnden Arzt empfohlen.

---

5. Details zur Behandlung

Die Behandlung wurde zwischen [Datum] und [Datum] durchgeführt und beinhaltet [Detaillierte Beschreibung der Behandlung].

Ich habe die notwendigen Dokumente, einschließlich [Rechnungen, Berichte, Rezept], die den Verlauf und die Notwendigkeit der Behandlung belegen, beigefügt.

Die voraussichtlichen Kosten belaufen sich auf [z. B. 500 Euro] und sind mit der Abrechnung bereits angefallen.

Behandelnder Arzt: [Dr. Mustermann, Adresse, Kontaktdaten].

Rechtsgrundlage für diesen Antrag: [§ 27 SGB V].

Diese Behandlung entspricht den medizinischen Richtlinien und wird von mir als medizinisch notwendig betrachtet.

---

6. Erklärung

Ich versichere, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich bitte um eine positive Entscheidung hinsichtlich der Kostenübernahme.

---

7. Bitte um zeitnahe Bearbeitung

Ich wäre Ihnen dankbar, wenn Sie diesen Antrag zeitnah bearbeiten könnten und mir schriftlich Ihre Entscheidung mitteilen.

---

———————————————————————————————————————————————————

8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]