Antrag Auf Kostenübernahme Bauchdeckenstraffung Vorlage

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• Die Vorlage für einen Antrag auf Kostenübernahme einer Bauchdeckenstraffung wird genau so, wie hier angezeigt, in das PDF übernommen. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder direkt ausdrucken.

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Antrag auf Kostenübernahme Bauchdeckenstraffung

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Krankenkasse Muster]

[Kostenübernahmeabteilung]

[Kassenstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für eine Bauchdeckenstraffung

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine medizinisch indizierte Bauchdeckenstraffung aufgrund von [Angabe der Gründe, z.B. nach einer starken Gewichtsreduktion].

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5. Medizinische Begründung

Die Bauchdeckenstraffung ist notwendig, um meine Lebensqualität zu verbessern und gesundheitliche Probleme wie [z.B. Hautreizungen oder Bewegungseinschränkungen] zu vermeiden.

Mein behandelnder Arzt, [Arzt Name], hat mir dringend zu diesem Eingriff geraten, um folgende gesundheitliche Aspekte zu berücksichtigen: [z.B. wiederholte Hautinfektionen, psychische Belastungen].

Kontaktinformationen des Arztes: [Adresse, Telefonnummer, E-Mail].

Beigefügte medizinische Dokumente: [z.B. Gutachten, Befunde].

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6. Angaben zu den Kosten

Die voraussichtlichen Kosten für die Operation belaufen sich auf [Betrag in Euro], einschließlich aller notwendigen Behandlungen und Nachsorge.

Ich bitte Sie um eine vollständige Kostenübernahme gemäß den Richtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung.

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7. Erklärung und Zustimmung

Hiermit erkläre ich, dass ich über alle Risiken und Alternativen der Bauchdeckenstraffung informiert bin und zustimme, falls notwendig, die erforderlichen zusätzlichen Informationen zur Verfügung zu stellen.

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8. Bitte um Bestätigung

Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung des Eingangs dieses Antrags sowie um eine Mitteilung über Ihre Entscheidung bezüglich der Kostenübernahme.

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9. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]