Ikk Classic Zuzahlungsbefreiung Antrag

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• Das Formular und die darin enthaltenen Vorlagen für einen IKK Classic Zuzahlungsbefreiung Antrag werden so übernommen, wie sie hier angezeigt werden, in die PDF-Datei. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder direkt ausdrucken.

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Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[IKK Classic]

[Kundenservice]

[Straße der Gesundheit 1, 12345 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gemäß § 62 SGB V

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Zuzahlungsbefreiung gemäß § 62 SGB V. Aufgrund meiner finanziellen Situation sehe ich mich nicht in der Lage, die gesetzlichen Zuzahlungen in vollem Umfang zu leisten.

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5. Angaben zur finanziellen Situation

Ich befinde mich momentan in einer schwierigen finanziellen Lage, die auf [z. B. anhaltende Krankheit, Arbeitslosigkeit] zurückzuführen ist, und bitte um Verständnis für meine Situation.

Mein monatliches Einkommen beträgt aktuell [z. B. 800 Euro] und reicht nicht aus, um die Zuzahlungen zu decken.

Zusätzlich habe ich monatliche Ausgaben in Höhe von [z. B. 600 Euro] für Miete und Lebenshaltungskosten, was meine Zahlungsfähigkeit stark einschränkt.

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6. Nachweise und Dokumente

Ich füge diesem Antrag die folgenden Nachweise bei, um meine Angaben zu belegen: [z. B. Einkommensnachweis, Kontoauszüge, Bescheinigungen über Ausgaben].

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7. Erklärung

Ich erkläre hiermit, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind und bitte um die Zuzahlungsbefreiung. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Konsequenzen haben können.

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8. Bitte um Bestätigung

Bitte bestätigen Sie den Eingang dieses Antrags und informieren Sie mich über die getroffene Entscheidung schriftlich.

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9. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]