Techniker Zuzahlungsbefreiung

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Sie müssen nur die Informationen in eckigen Klammern [ ] anpassen, um das Muster zu individualisieren und korrekt auszufüllen.
• Die Vorlage und der Vordruck für den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung bei der Techniker Krankenkasse werden genau so, wie hier gezeigt, in das PDF übernommen. Sie können das Dokument danach als Word speichern oder direkt ausdrucken.

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Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Techniker Krankenkasse]

[Zuzahlungsabteilung]

[Kassenstraße 1, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich eine Zuzahlungsbefreiung gemäß den Richtlinien der Techniker Krankenkasse. Die Zuzahlungen stellen für mich eine erhebliche finanzielle Belastung dar, die ich aufgrund meiner aktuellen Situation nicht tragen kann.

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5. Details zur Finanzsituation

Aufgrund meiner derzeitigen finanziellen Lage, welche durch [z. B. ein geringes Einkommen, gesundheitliche Einschränkungen oder andere relevante Faktoren] bedingt ist, fällt es mir schwer, die anfallenden Zuzahlungen zu leisten.

Mein monatliches Einkommen beträgt [z. B. 800 Euro], was meine monatlichen Ausgaben von [z. B. 1000 Euro] übersteigt, insbesondere für [z. B. Miete, Lebensmittel, Medikamente].

Zusätzlich habe ich noch laufende Verpflichtungen wie [z. B. Kredite, Unterhaltszahlungen], die meine finanzielle Belastung weiter erhöhen.

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6. Gesundheitliche Einschränkungen

Ich leide an [z. B. chronischen Schmerzen, schweren Erkrankungen], weswegen ich regelmäßig medizinische Behandlungen und Medikamente benötige. Diese Zuzahlungen steigen und belasten mich zusätzlich.

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7. Unterstützende Dokumente

Ich füge diesem Antrag folgende Unterlagen als Beweis meiner finanziellen und gesundheitlichen Situation bei: [z. B. Einkommensnachweis, Arztrechnungen, ärztliche Atteste].

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8. Erklärung

Ich versichere, dass die obigen Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich bitte um wohlwollende Prüfung meines Antrags auf Zuzahlungsbefreiung.

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9. Bitte um Bestätigung

Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung des Eingangs dieses Antrags sowie um Informationen zu Ihrer Entscheidung.

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10. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]