Antrag Kostenübernahme Liposuktion Vorlage

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Antrag auf Kostenübernahme für Liposuktion

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Krankenkasse]

[Firma Muster Krankenversicherung]

[Kassenstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für Liposuktion

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Übernahme der Kosten für eine Liposuktion, die aus medizinischen Gründen erforderlich ist.

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5. Patientendaten und medizinische Indikation

[Max Mustermann]

[01.01.1980]

Die Liposuktion wird aus folgenden medizinischen Gründen durchgeführt: [z. B. erheblicher Übergewicht, das durch Diäten und Bewegung nicht reduziert werden konnte].

[Dr. Med. Beispiel]

[Arztpraxis Beispiel, Musterstraße 2, 12345 Musterstadt, +49 123 456 7891]

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6. Begründung der Kostenübernahme

Ich bin der Meinung, dass die Liposuktion notwendig ist, um meine Gesundheit langfristig zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Die Kosten der Behandlung betragen [z. B. 3.000 Euro], und ich bitte um eine vollständige Übernahme dieser Kosten.

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7. Erklärung

Ich versichere, dass alle Angaben in diesem Antrag der Wahrheit entsprechen, und bitte um eine zeitnahe Bearbeitung meines Antrags.

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8. Bitte um Rückmeldung

Ich bitte um schriftliche Bestätigung des Eingangs dieses Antrags und um Mitteilung Ihrer Entscheidung.

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9. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]