Antrag Kostenübernahme Krankenkasse Muster Operation

• Alle Textfelder sind mit Beispielinhalten gefüllt. Passen Sie lediglich die Informationen in eckigen Klammern [ ] an, um das Muster und die Formulierung nach Ihren Bedürfnissen zu gestalten.
• Die Vorlage und der Vordruck für einen Antrag zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse werden genau so, wie sie hier angezeigt werden, in das PDF übernommen. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder direkt ausdrucken.

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Antrag auf Kostenübernahme Krankenkasse für Muster-Operation

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Krankenkasse Muster]

[Abteilung Kostenübernahme]

[Kassenzahlstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für eine Operation

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine benötigte medizinische Operation. Die Behandlung ist dringend erforderlich und wurde von meinem behandelnden Arzt empfohlen.

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5. Details zur Operation

Die geplante Operation betrifft [z. B. eine Hüftgelenksersatzoperation] und wird voraussichtlich am [Datum] durchgeführt.

Mein behandelnder Arzt lautet: [Dr. Mustermann, Facharzt für Orthopädie, Musterstraße 10, 12345 Musterstadt, Telefonnummer: +49 123 456 7890].

Die medizinische Notwendigkeit wird durch [ärztliche Atteste, Diagnose etc.] belegt.

Geplantes Operationsdatum: [01.06.2024].

Die voraussichtlichen Kosten der Operation belaufen sich auf [Betrag in Euro] und werden von [z. B. Klinik Mustermann, Musterstraße 1, 12345 Musterstadt] in Rechnung gestellt.

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6. Erklärung

Ich erkläre hiermit, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind und ich bereit bin, jegliche erforderliche Dokumentation zur Unterstützung meines Antrags zur Verfügung zu stellen.

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7. Bitte um Bestätigung

Ich bitte Sie, den Erhalt dieses Antrags zu bestätigen und mir schriftlich Ihre Entscheidung mitzuteilen.

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8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]