Muster Antrag Mastektomie

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Passen Sie lediglich die Angaben in eckigen Klammern [ ] an, um den Musterantrag für eine Mastectomie richtig auszufüllen.
• Das Formular für den Antrag zur Genehmigung einer Mastektomie wird so, wie hier angezeigt, in das PDF übernommen. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder direkt ausdrucken.

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Antrag zur Genehmigung einer Mastektomie

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Klinikverwaltung]

[Klinik für Chirurgie]

[Krankenhausstraße 10, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Antrag auf Genehmigung einer Mastektomie

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Genehmigung für eine Mastektomie. Diese medizinische Maßnahme ist erforderlich und wird aus medizinischen Gründen empfohlen, um meiner gesundheitlichen Situation Rechnung zu tragen.

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5. Details zur Mastektomie

Die Mastektomie ist aus medizinischer Sicht notwendig, um mögliche gesundheitliche Risiken zu minimieren. Die Gründe hierfür sind [z. B. familiäre Vorbelastung, Diagnose eines Brusttumors].

Ich habe mit meinem Arzt einen detaillierten Behandlungsplan erarbeitet, der die Notwendigkeit dieser Operation sowie die zu erwartenden Ergebnisse darlegt.

Geplantes Datum der Operation: [z. B. 15.06.2024].

Unterlagen, die diesem Antrag beigefügt sind: [z. B. medizinischer Bericht, Einverständniserklärung].

Gesetzliche Grundlage: [§ 630c BGB, Patientenrechte].

Ich versichere, dass alle medizinischen Richtlinien eingehalten werden und im Interesse meiner Gesundheit gehandelt wird.

Die Mastektomie ist für meine langfristige Gesundheit notwendig, und ich bin bereit, alle empfohlenen Nachsorgemaßnahmen in Anspruch zu nehmen.

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6. Erklärung

Ich versichere, dass ich alle relevanten Informationen zu meiner Gesundheit offengelegt habe und dass diese Maßnahme mein Wohlbefinden nachhaltig verbessern wird. Ich bitte um eine schriftliche Genehmigung dieser medizinischen Maßnahme.

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7. Bitte um Bestätigung

Bitte bestätigen Sie den Erhalt dieses Antrags und teilen Sie mir schriftlich Ihre Entscheidung mit. Ich bin für Rückfragen jederzeit erreichbar.

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8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]