Härtefallantrag Krankenkasse Muster

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Passen Sie die in eckigen Klammern [ ] enthaltenen Informationen an, um das Muster auf Ihre Bedürfnisse zuzuschneiden.
• Das Formular für einen Härtefallantrag bei der Krankenkasse wird in der hier dargestellten Form in das PDF übernommen. Sie haben die Möglichkeit, das Dokument anschließend als Word zu speichern oder direkt auszudrucken.

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Härtefallantrag Krankenkasse

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Krankenkasse Muster]

[Mitgliederverwaltung]

[Kassenstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Härtefallantrag für besondere finanzielle Unterstützung

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Prüfung meines Härtefallantrags. Aufgrund außergewöhnlicher Umstände befinde ich mich in einer finanziellen Notlage und benötige dringend Ihre Unterstützung.

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5. Begründung des Antrags

Ich bin zurzeit in einer schwierigen finanziellen Lage, da [hier persönliche Umstände erläutern, z. B. unerwartete medizinische Ausgaben, Verlust des Arbeitsplatzes etc.]. Daher bitte ich um wohlwollende Prüfung meines Antrags.

Diese Situation hat meine finanzielle Stabilität erheblich beeinträchtigt und ich kann derzeit nicht für die notwendigen medizinischen Behandlungen aufkommen, die ich benötige.

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6. Medizinische Informationen

Erkrankung: [z. B. chronische Erkrankung, die eine kontinuierliche Behandlung erfordert].

Benötigte Behandlung: [z. B. regelmäßige Arztbesuche, Medikamente].

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7. Nachweise und Dokumente

Im Anhang finden Sie folgende Dokumente zur Unterstützung meines Antrags: [z. B. Einkommensnachweise, ärztliche Atteste].

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8. Bitte um Rückmeldung

Ich bitte Sie freundlich um eine zügige Rückmeldung bezüglich meines Antrags und stehe Ihnen bei Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

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9. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]